Позовна заява про розірвання договору та відшкодування завданих збитків

До _____________________________ суду
____________________________________
Позивач: ____________________________,
який-мешкає за адресою: ______________
____________________________________.
Відповідач: _________________________,
адреса: ______________________________
____________________________________.

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про розірвання договору та відшкодування завданих збитків

Ціна позову: _________________________.

"___" _____________ ____ року в магазині ___________________________, що знаходиться за адресою: ____________________________________________, мною було придбано  __________________ вартістю _____________ грн., що підтверджується чеком, паспортом та гарантійним талоном, в якому передбачено, що гарантійний строк на  ________________________________________________ встановлений на _______________________ з дня придбання.
Укладення угоди купівлі-продажу підтверджується чеком.
"___" _____________ ____ року виявилося, що ________________________ неналежної якості і не може бути використан__ мною за призначенням. Цей факт завдав мені фізичних та душевних страждань, в мене ________________________, довелося_____________________________________________________________.
"___" _____________ ____ року я звернувся в магазин _______________ з письмовою заявою про розірвання договору і повернення мені грошей, які я заплатив за ______________________________, а також за транспортування.
Співробітники магазину в некоректній формі відмовилися прийняти мою заяву.
Мною було направлено претензію рекомендованим  листом на адресу магазину _____________________________________, але відповіді не одержано. Відверте ігнорування мого звернення завдало мені додаткових душевних страждань. Зазначеними діями відповідача мені завдано матеріальної та моральної шкоди на суму, відповідно, __________________ та __________________ грн.
У зв'язку з вищезазначеним та керуючись ст. ст. 4,  8 Закону України "Про захист прав споживачів", ст. 23 ЦК України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з відповідача - магазина _______________________________ - на мою користь суму завданої мені матеріальної - ____________ грн. (з них за транспортування товару - __________ грн.) і моральної - ___________ грн. шкоди, всього на суму _________________________ грн.
2. Звільнити мене від сплати державного мита  на підставі п. 10 ч.1 ст. 4 Декрету КМ "Про державне мито".

ДОДАТОК:

1. Копія касового чека магазину про сплату вартості товару.
2. Копія гарантійного талона.
3. Копія обкладинки паспорта на ___________________________________.
4. Копія моєї заяви в магазин __________________________ про розірвання договору і повернення мені грошей.
5. Копія претензії в магазин ________________________________________.
6. Копія квитанції поштового відділення про відправлення претензії.
7. ______________________________________________________________.
8. ______________________________________________________________.

"___" _____________ ____ року
Підпис_______