Позовна заява про відшкодування шкоди, завданої здоров`ю внаслідок ДТП

До _______________________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач: _________________________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: індекс, _____________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку: _______________________________
Відповідач: ________________________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: індекс, ______________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку: _______________________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ, ЗАВДАНОЇ ЗДОРОВ'Ю ВНАСЛІДОК ДТП

Ціна позову: ________________

"___" ____________ 200_ року ________________________________________________________
________________________________________________________. В цей ___________________________
__________________________________________________автомобіль ______________, номерний знак ___________________яким керував Відповідач, внаслідок чого на мене було вчинено наїзд і я отримав наступні ушкодження: _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________.
Внаслідок завданої мені шкоди ушкодженням мого здоров'я я____________________________________________
________________________, що підтверджується ____________________________________________________.
З урахуванням вищезазначеного, а також керуючись ст. ст. 1188, 1195, 1197 (1198) Цивільного кодексу України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з ______________________ на відшкодування шкоди, завданої мені ушкодженням мого здоров'я _____________________________________ грн.
2. Покласти на відповідача витрати на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
3. ______________________________________________________________.

Додатки:
1. ______________________________________________________________.
2. ______________________________________________________________.
3. Копія позовної заяви (за бажанням).
4. __________________________________.

___________________ _______________
дата підпис