Позовна заява про встановлення режиму окремого проживання подружжя

До _____________________________
(найменування суду)
Позивач ________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: __________.
Відповідач: ______________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: __________.

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про встановлення режиму окремого проживання

"___" ____________ 200_ р. між мною та Відповідачем було укладено шлюб. За час нашого сімейного життя склалися обставини ____________________________________________ (перелік), які призвели до неможливості (небажання з мого боку) спільного проживання з Відповідачем. Вважаю, що ________________________. Відповідач проти встановлення режиму окремого проживання заперечує, вказуючи на те, що ______________________. Це не відповідає дійсності, оскільки _________________________. Умови для окремого проживання нашого подружжя наявні.
На підставі вищевикладеного, керуючись ч. 1 ст. 119 Сімейного кодексу України та ст. ст. 24, 123 і 137 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:
1. Встановити режим окремого проживання з моїм чоловіком
______________________________________________________________________.
(П. І. Б.)

2. Викликати в судове засідання свідків ______________________________
______________________________________________________________________.
(П. І. Б., місце проживання)

Додатки:
1) Копія свідоцтва про укладення шлюбу.
2) Довідка Ф-3.
3) Докази сплати державного мита.
4) Копія позовної заяви.

____________                                                                                     
Дата

____________________________________                                              ________________
Підпис