До ________________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач __________________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)                  
Номер засобу зв'язку ___________________

Відповідач 1 _______________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ____________
(місце проживання)                  
Номер засобу зв'язку ____________________

Відповідач 2 ___________________________
(п. і. б.)
місцезнаходження: індекс ________________

Номер засобу зв'язку _______________________

 

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ЗМІНУ ДОГОВОРУ НАЙМУ ЖИЛОГО ПРИМІЩЕННЯ

 

Я, _________________________________________________, разом із моїм
(вказати П. І. Б. Позивача)
______________________________________________________________________,
(вказати П. І. Б Відповідача 1, характер його родинних зв'язків із Позивачем)
проживаємо на підставі ордеру та договору найму жилого приміщення в квартирі N ___ будинку N ___ по вул. _________________ у м. ___________________.
Характеристика  квартири: кількість кімнат _____ площею: ___ кв. м, ___ кв. м, загальна житлова площа квартири становить ___ кв. м. В квартирі є (балкон, газ, централізоване опалення, відокремлений санвузол тощо).
Особовий рахунок на квартиру оформлений на ______________________.
Мені ___ років. Маю самостійне джерело доходу, що становить ___ грн. на місяць, веду особисте господарство окремо від Відповідача 1 і мешкаю на спірній житловій площі в ізольованій кімнаті площею ___ кв. м. Відтак, житлову площу, яка припадає на мене, може бути виділено у вигляді приміщення, яке відповідає вимогам статті 63 Житлового кодексу УРСР.
Вважаю за доцільне використати своє право як члена сім'ї наймача на зміну договору найму жилого приміщення і відкриття на моє ім'я окремого особового рахунку. Зазначені дії жодним чином не порушують житлових прав і інтересів Відповідача 1.
Водночас, домовленості між мною і Відповідачем 2 щодо надання згоди останнім на зміну договору найму жилого приміщення не досягнуто – з боку Відповідача 2 мала місце необґрунтована відмова у цьому. Це підтверджується ______________________________________________________.
На підставі вищенаведеного, керуючись ст. 104 Житлового кодексу УРСР,

ПРОШУ:

1. Змінити договір найму жилого приміщення - квартири N ___ в будинку N ___ по вул. __________________ в м. ______________ шляхом _________________________________________________.
2. Зобов'язати ___________________________________ (Відповідача 2) укласти зі мною окремий договір найму жилого приміщення і відкрити на моє ім'я окремий особовий рахунок на кімнату площею ___ кв. м.
3. Викликати свідків _______________________________________
(П. І. Б., місце проживання)


Додатки:

1. Копія ордера, довідка Ф. 3, копія особового рахунку.
2. План житлового приміщення.
3. Довідка про наявність у Позивача заробітку або інших трудових доходів.
4. Квитанція про сплату державного мита.
5. Квитанція про сплату послуг з інформаційно-технічного забезпечення розгляду справи
6. Копії позовної заяви та копії доданих до неї документів для надіслання відповідачам

___________________     _______________   
дата                                підпис