СТРАХОВАЯ ПРЕТЕНЗИЯ

(заявление о возмещении ущерба)

1. Согласно Договору страхования (полису) серия ______________ № ________________ от «____»__________200__г., и в соответствии с Правилами страхования прошу Вас выплатить страховое возмещение за событие, которое произошло «____»__________200__г. при следующих обстоятельствах:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

что согласно п.п._____ Договора страхования и п.п.____ Правил страхования является СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ.

2. Все страховые взносы уплачены согласно договору страхования (если нет указать причину)________________________________________________________________________

3. О событии заявлено Вам (заявление №___________ от «____»__________200__г.), а также заявлено «____»__________200__г. в ________________________________________________

(компетентные органы: МВД, ГИБДД, органы государственного пожарного надзора, прокуратуры, МЧС, коммунальную службу и т.п.)

4. Объект застрахован в другой компании: НЕТ / ДА, (если «ДА» указать: в какой компании _________________________________________ на сумму _____________________________)

5. Причитающееся страховое возмещение (согласно прилагаемым документам) в размере:

________________________________________________________________________________

(сумма прописью)

6. Прошу выдать наличными в кассе/перечислить безналичным платежом на р/с:

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

(указать полные реквизиты банка, наименование получателя)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие:

1. Наличие законного интереса заявителя в объекте страхования:

1.1._______________________________________________________________________

1.2._______________________________________________________________________

1.3._______________________________________________________________________

1.4._______________________________________________________________________

2. Наличие страхового случая:

2.1._______________________________________________________________________

2.2._______________________________________________________________________

2.3._______________________________________________________________________

2.4._______________________________________________________________________

3. Размер убытка (ущерба) по страховому случаю:

3.1._______________________________________________________________________

3.2._______________________________________________________________________

3.3._______________________________________________________________________

3.4._______________________________________________________________________

 

СТРАХОВАТЕЛЬ: _______________________________       __________________

(фамилия, имя, отчество)                                            (подпись)

_______________________________ М.П.

(должность)