До ____________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач _______________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)                 
Номер засобу зв'язку ________________

Відповідач _____________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку_____________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ВСЕЛЕННЯ

Я ________________________ перебував(ла) в шлюбі з _________________
(П. І. Б. позивача)
___________________________ з _______________ 20__ p.
(П. І. Б. відповідача)
Від шлюбу у нас є дитина (діти) ____________________________________
(ім'я та рік народження)
За рішенням ________________________ від "___"_______________ 20__ р.
(найменування органу)
на сім'ю з ____ чоловік нам була надана ____-кімнатна квартира N ___ в будинку N ___ по вул. _________________________ у м. ______________, де ми проживали з _____________ 20__ р.
Після розірвання в __________ 20__ р. шлюбу з _______________________
(П. І. Б. відповідача)
вона (він) почала перешкоджати мені проживати у вказаній квартирі
______________________________________________________________________,
(в чому це полягало)
хоча я маю на це право відповідно до ст. 64 Житлового кодексу України.
Незважаючи на неодноразові звернення до ___________________________
(ЖЕК, дільничного інспектора міліції)
___________________________________________ продовжує перешкоджати мені
(П. І. Б. відповідача)
користуватися житловим приміщенням. У зв'язку з цим я змушений(на) тимчасово проживати ________________________________ (у знайомих, родичів).
На підставі вищевикладеного, керуючись ст. 64 Житлового кодексу України,

ПРОШУ:

1. Вселити мене у квартиру N ___ будинку N ___ по вул. ________________ у м. ________________.
2. Витребувати з _________________________________________ матеріали
(найменування органів)
згідно з моїми заявами стосовно житлового спору (прим.- якщо є такі).
3. Викликати свідків ______________________________________________
(П. І. Б., місце проживання)

Додатки:

1. Копія ордера та довідка (Ф. 3).
2. Копія особового рахунку.
3. Копія свідоцтва про розірвання шлюбу.
4. Документи, що свідчать про вимушене непроживання позивача в квартирі.
5. Квитанція про сплату державного мита.

6. Квитанція про сплату послуг з інформаційно-технічного забезпечення розгляду справи.
7. Копія позовної заяви та копії доданих до неї документів для надіслання відповідачу.

____________________
Дата

____________________________________   ________________
Підпис