До ____________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач _______________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)                 
Номер засобу зв’язку ________________

Відповідач _____________________________
(п. і. б.)
що проживає за адресою: індекс ___________
(місце проживання)
Номер засобу зв’язку____________________

 

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО СТЯГНЕННЯ ЗАБОРГОВАНОСТІ ЗА ДОГОВОРОМ ПОЗИКИ

Ціна позову: ________________

 

"___" _______________  ____ року _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
(надалі іменується "Відповідач") отримав у позику від мене грошові кошти у сумі __________, які Відповідач зобов'язався повернути "___" _______________ 200_ року, що підтверджується розпискою, наданою Відповідачем (або іншим документом, який посвідчує передання відповідачеві позики).

У вищевказаний строк Відповідач на порушення своїх договірних зобов'язань позику не повернув(ла). На моє прохання про добровільну сплату заборгованості ніяким чином не прореагував(ла) (у письмовій/усній формі відмовився(лася) сплатити заборгованість).

На підставі вищенаведеного, керуючись ст. ст. 526, 625, 1046, 1049, 1050 Цивільного кодексу України, ст. ст. ___ Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з Відповідача на мою користь за договором позики борг у сумі __________________________________ гривень (із урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення), а також три відсотки річних від простроченої суми, що разом складає ___ грн. (розрахунок додається).
2. Для забезпечення позову накласти арешт у розмірі суми, що стягується з Відповідача, на майно Відповідача, яке знаходиться за адресою: _________________________________________________.

Додатки:

1. Письмові докази укладення договору позики (розписка і т. ін.).
2. Інші докази, що обґрунтовують позовні вимоги.
3. Квитанція про сплату державного мита.
4. Квитанція про сплату послуг з інформаційно-технічного забезпечення розгляду справи.
5. Копія позовної заяви та копії доданих до неї документів для надіслання відповідачу.
6. Розрахунок ціни позову.

____________________
Дата

____________________________________     
Підпис